Avenant n°11 : au 1er janvier 2018, la rémunération a augmenté pour 86 % des unités délivrées

Des pressions ont retardé la parution au JO de l’Avenant 11 (seulement le 13 décembre 2017), et par ricochet, l’arrêté de marge et la validation de la base de données des prix. Comme en 2015 et en 2016, tous les PFHT sont modifiés depuis le 1er janvier.

Régulièrement, des rejets non justifiés de la part de l’Assurance Maladie interviennent suite à la modification de la marge ou de changement de prix. La mise en place du forfait à la boîte (80 centimes puis 1 euro) avait provoqué des incidents de paiement. Dès novembre 2017, l’USPO a demandé l’intégration de ces dysfonctionnements dans le cadre de la procédure de pénalités contre les caisses (1). Voyant que la base des médicaments n’était pas à jour le 29 décembre, l’USPO a alerté la CNAM.

Concrètement : les caisses vont dans la majorité des cas gérer en interne ces rejets.

 Suivant la nature des flux transmis et la date de réception des lots, deux décisions différentes ont été prises:

 – Factures mises en recyclage différé. Sur son retour Noémie, le pharmacien voit “TRAITEMENT CAISSE” ou “LOT EN ATTENTE DE RETARIFICATION” : le pharmacien ne doit pas retransmettre les lots ou les factures, les lots seront validés au fil de l’eau dès la mise à jour de la base de données des médicaments.

 – Seulement dans les cas de factures renvoyées par les caisses sous la forme de rejets, la solution est de re-transmettre les factures.

 

Dans l’avenant n°11, l’USPO a ajouté des garanties conventionnelles pour les pharmaciens :

  • L’envoi des pièces justificatives certifié par un ARL positif exonère les pharmaciens de toute réémission. La demande de deuxième envoi de pièces justificatives malgré un ARL « PJ » positif constitue désormais une cause de lancement de la procédure de sanctions conventionnelles contre les caisses
  • les caisses, dans le cadre des actions de récupération d’indu, tiennent compte des situations où le pharmacien n’est pas objectivement en mesure de pouvoir vérifier la conformité de sa délivrance aux conditions de prise en charge opposées

L’application automatique de pénalités contre les caisses doit être étendue aux dysfonctionnements répétés lors des changements de prix. L’USPO et la FSPF seront unies pour exiger la mise en œuvre de cette protection dans le prolongement de l’avenant n°11.

L’USPO gère ce dossier avec les remontées des départements afin d’être le plus efficace possible. Si vous avez connaissance de problèmes, transmettez-les nous afin que nous les portions devant la CNAM.

 

Gilles BONNEFOND, Président de l’USPO

(1) suite notamment au retard de paiement du Cosentyx (1139,74 euros) lors de son intégration dans la base de données des médicaments en 2016, c’est-à-dire avant l’application de l’avenant n°11.

Publication 11 janvier 2018 par USPO