Sécu : la lutte contre la fraude gagne en efficacité

La Cnam a détecté 18 500 fraudes ou abus cette année.

SIX FOIS plus de fraudes ou d’abus détectés entre l’an dernier et cette année, pour des montants 15 fois plus élevés. L’assurance-maladie enregistre en 2006, de l’aveu du directeur de la caisse nationale (Cnam), Frédéric van Roekeghem, ses « premiers résultats vraiment significatifs » dans la lutte contre les tricheurs.

Selon ses premières estimations, l’assurance-maladie aura mis à jour cette année 18 500 fraudes ou abus, représentant 119,6 millions d’euros - moins d’un millième de ses dépenses. Sur ce total, elle pense avoir « récupéré » 87,2 millions avant fin décembre. Cette somme comprend les indus remboursés et les « préjudices évités » (par exemple quand une caisse refuse à un médecin placé sous « accord préalable » de prescrire un arrêt de travail). La Cnam s’était fixée pour objectif d’économiser un peu plus de 100 millions.

Pourquoi la lutte antifraude devient-elle plus efficace ? Aussi incroyable que cela paraisse, aucun programme national n’existait avant 2004 - chaque caisse locale lançait ses propres actions. Désormais, des priorités nationales sont définies, cohérentes avec les accords de « maîtrise médicalisée des dépenses » signés avec les syndicats médicaux. « Nous ciblons tous les acteurs : assurés, professionnels de santé, employeurs », ajoute Pierre Fender, directeur de la fraude.

Et surtout, affirme Frédéric van Roekeghem « nous avons la volonté d’aller jusqu’au bout », en faisant sanctionner les fraudeurs. La réforme maladie de 2004 permet une « riposte graduée » : les caisses peuvent infliger aux professionnels de santé indélicats des sanctions financières. Auparavant, en dehors d’une suspension par leur Ordre, rarement prononcée, ou d’une condamnation pénale, ils ne risquaient guère de sanction.

Cent quarante ans d’arrêts de travail

Comme la Cnam l’avait annoncé, ses principaux axes de contrôle ont porté sur les arrêts de travail (une quarantaine de médecins, gros prescripteurs, doivent désormais obtenir l’« accord préalable » de la caisse avant d’en délivrer), le respect des règles de ¬remboursement à 100 %, les facturations des hôpitaux et cliniques, les « mégaconsommants » de médicaments ou encore les soupçons de trafic de Subutex (substitut à l’héroïne).

La traque aboutit à des cas étonnants : un médecin prescrivant chaque année l’équivalent de 140 ans d’arrêt de travail (51 000 journées), contre 6 ans en moyenne pour ses confrères. Ou une femme qui, s’adressant à 23 médecins et 30 pharmacies, se faisait délivrer 176 boîtes de Subutex par mois - 20 fois la dose maximale.

En 2007, la Cnam vise 120 millions d’économies sur les fraudes, en poursuivant son travail sur ces mêmes thèmes et en étendant le contrôle de la chirurgie esthétique, récemment lancé (des opérations sont présentées comme de la chirurgie réparatrice).

De nouveaux thèmes seront explorés, comme les prescriptions et facturations des infirmiers, kinés, ambulanciers, les soins effectués à l’étranger dont le contrôle est désormais centralisé, ou les justificatifs pour obtenir la CMU.