Rémunération à l’ordonnance : cinq enseignements internationaux pour une réforme réussie en France

« Le mode de rémunération ne doit pas placer le pharmacien en situation de conflit d’intérêts tant avec le patient qu’avec les objectifs de santé publique. (…) A cet égard, le paiement à l’ordonnance paraît plus approprié » estimait l’IGAS en 2011 dans un rapport dédié à la profession.

Alors qu’en France un mode de rémunération à la boîte a été choisi par nos pouvoirs publics, la marge à l’ordonnance s’organise déjà au Québec et en Angleterre. Plus proche de chez nous, en Belgique, l’accroissement significatif des rémunérations forfaitaires s’est mis en place par contractualisation avec l’Etat.

La rémunération à l’ordonnance doit coexister avec une marge réglementée liée aux prix des médicaments ou à la boîte.

Les nouveaux modes de rémunération des pharmaciens ne se substituent pas totalement à une marge liée au prix du médicament. Les paramètres en Grande-Bretagne (0, 90£ soit 1,28€ pour chaque produit prescrit jusqu’à 100 euros, puis 2% du prix d’achat au-delà) ou en Belgique (notamment 6,04 % du PFHT pour les médicaments < 60 euro) sont inférieurs à ceux en France.

En revanche, il n’y a pas dans ces deux pays de tranche de prix avec une marge de 0 % comme c’est le cas en France pour les PFHT inférieurs à 1,91 € et supérieurs à 1500 €.
La valorisation du stock pour tous les prix demeure un complément nécessaire à la rémunération à l’ordonnance.

Le montant de la rémunération à l’ordonnance n’est pas unique par pays.

Le montant unitaire de cette rémunération est augmenté dans les situations suivantes : nouvelle ordonnance (majorée par rapport au renouvellement), pour le suivi des patients chroniques, en contrepartie d’un engagement sur la présence renforcée de pharmaciens, en cas de nombre d’ordonnances délivrées annuellement inférieures à la moyenne. Cette dernière bonification des ordonnances des officines avec un faible nombre de prescription constitue un outil de régulation en faveur du maintien du maillage et au détriment de la course au volume.

Au Québec, la valorisation diffère également selon les trois durées de traitement (7 jours, 1 mois, 90 jours) permettant de prendre en compte des cas de complexité de la dispensation. La durée de traitement parait un critère plus pertinent que l’ALD pour différencier les tarifs forfaitaires.
Des critères de qualité peuvent être appliqués à ce mode de rémunération comme c’est déjà le cas en France avec la ROSP. Mais avec l’ordonnance, le critère n’est plus lié aux volumes de boîtes et aux prix des médicaments.

Les missions des pharmaciens se sont concomitamment déployées vers des actes intellectuels reconnus et valorisés dans des accords tarifaires.

Au Québec, la tarification des services supplémentaires non liés à la dispensation (exemple : opinion pharmaceutique, refus de délivrance, services pour contraception orale d’urgence) occupe de nombreuses pages de l’ « entente » signée avec le Ministère de la Santé.

En Grande Bretagne, l’élargissement des missions au travers des services « avancés » et « améliorés » s’est effectué à partir 2003. Le Ministère de la Santé avait élaboré un programme intitulé « une vision pour la pharmacie dans le nouveau NHS » dans un contexte global d’investissement face à un nombre de professionnels de santé insuffisant et dont un des objectifs était la réduction des délais d’attente pour les consultations.

La contractualisation avec l’Etat doit intégrer l’ensemble de l’économie du médicament

Pour les pharmaciens, le principal prérequis à la réussite d’un nouveau mode de rémunération est un engagement politique pluriannuel indispensable pour neutraliser les effets de baisses de prix.
Le basculement du mode de rémunération en Belgique en 2010 a réellement diminué la dépendance aux prix avec une méthodologie (neutralisation macroéconomique de la marge du réseau, mixité des rémunérations et extension de services) qui pourrait être adaptée à un passage progressif vers l’honoraire à l’ordonnance.

Dans le contexte français, la rémunération à l’ordonnance permettrait la complémentarité avec la convention médicale, indispensable en cas de revalorisation des honoraires médicaux en contrepartie de la maîtrise des volumes.

La généralisation de la prescription électronique n’est pas indispensable

Au Québec, le comptage et l’identification de l’ordonnance s’effectuent par un numéro à 8 chiffres caractérisant à la fois l’ordonnance (originale, renouvellement, maladie chronique) et les éventuels services avancés la composant.

En France, un tel lien entre rémunération à l’ordonnance et prescription électronique existe pour l’instant (avenant n°5) alors que le déploiement de la prescription électronique ne dépend pas uniquement des 22 000 pharmacies.

 

REMUNERATION A L’ORDONNANCE : 5 enseignements internationaux pour une réforme réussie en France

 Illustrations chiffrées et sources utilisées pour l’article publié dans Officines Avenir n°13 de mars 2016

 La rémunération de pharmaciens d’officine pour la dispensation des médicaments s’organise déjà à l’étranger autour de l’ordonnance. Deux différentes méthodes dans une province  et un pays sont présentées ci-après : au Québec dans le cadre de « l’exécution » et le renouvellement  de l’ordonnance, en Angleterre par les services dits « essentiels ». Enfin, la Belgique présente une expérience méthodologique intéressante de transition vers l’accroissement des rémunérations forfaitaires. Les trois descriptions ci-après n’intègrent pas les services supplémentaires non liés à la dispensation, développés au Québec[1], en Angleterre au travers des services « avancés »[2] et « améliorés »[3] et en Belgique au travers des « soins pharmaceutiques spécifiques ».

  1. Au QUEBEC

Au Québecla rémunération à l’ordonnance fixée dans le cadre de l’« entente » et signée avec le Ministère de la Santé distingue 10 situations (tableau ci-dessous).

Quebec 1

Source : page 36 de l’entente http://www.ramq.gouv.qc.ca/SiteCollectionDocuments/professionnels/manuels/260-pharmaciens/ententeaqppmsss2015.pdf

Pour la ligne A  « l’ordonnance est servie de façon périodique et consécutive à une personne assurée ne bénéficiant pas de piluliers ». Le pilulier fait l’objet d’une autre facturation à hauteur de 17,57  CAN$ pour une durée de traitement inférieure à 28 jours.

Pour les lignes D et E : un service chronique de moins sept jours est tarifé pour l’ensemble de la médication dans les cas suivants  :

  • surconsommation avérée de narcotiques, anxiolytiques, sédatifs, hypnotiques, psychotropes ou barbituriques de la part d’une personne assurée ;
  • VIH ;
  • tuberculose ;
  • traitement de substitution de la dépendance aux opioïdes

Toujours dans le tableau ci-dessus, les tarifs sont majorés/minorés selon le nombre d’ordonnances délivrées en dessous ou au-dessus de 48 500 ordonnances, seuil à interpréter au regard de la densité d’officine nettement inférieure au Québec[4].

Le comptage et l’identification de l’ordonnance s’effectue par un numéro à 8 chiffres renseigné de lettres/chiffres supplémentaires caractérisant à la fois l’ordonnance (originale, renouvellement, maladie chronique) et les éventuels services avancés la composant (ex : opinion pharmaceutique, refus de délivrance, services pour contraception orale d’urgence)[5] .

 

2.  En ANGLETERRE

En Angleterre, le système de rémunération ne laisse qu’une petite place à la marge en fonction du prix des produits.

La rémunération liée aux produits est de 0;90 £ (1,28 €[6]) pour chaque produit prescrit. Pour les médicaments de plus de 100£ (142 €), les pharmacies sont rémunérées 2% du coût du prix d’achat moyen national constaté à un mois donné.

Comme le précisait l’IGAS[7] au sujet de ce pays : « l’économie des officines est indépendante de l’économie du médicament. (…) Le revenu des officines est négocié chaque année, il est largement indépendant de l’évolution du marché pharmaceutique en prix. A la différence de la France, il existe un dispositif organisé de pilotage de l’économie des officines fondé sur des négociations régulières entre le NHS et les représentants des officines ».

Trois honoraires liés à l’ordonnance s’ajoutent :

  • une allocation dite « d’établissement», payée mensuellement sur la base des ordonnances prises en charge et à partir de 2500 ordonnances par mois, selon un montant défini par les trois paliers du tableau ci-dessous.

 

Angleterre

 Source : http://www.ppa.org.uk/edt/August_2012/wwhelp/wwhimpl/common/html/wwhelp.htm?context=Drug_Tarrif&file=PVIA.html

  •  une allocation dite « de pratique » (Practice payment), payée mensuellement sur la base des ordonnances prises en charge mais aussi du nombre d’heures de présence des pharmaciens. Cette tarification non seulement modère les volumes mais aussi incite au renforcement du staff présent, dans un contexte juridique différent de la France[8].

Exemple à lire avec les deux tableaux ci-après : une pharmacie qui dispense 7 000 prescriptions par mois et emploie  un staff pour 75 heures incluant un pharmacien reçoit le  « Practice Payment » pour seulement 5 000 prescriptions.

Dans ce cas, selon les critères du tableau ci-dessous  :

Practice payment Angleterre

Source : http://www.ppa.org.uk/edt/August_2012/wwhelp/wwhimpl/common/html/wwhelp.htm?context=Drug_Tarrif&file=PVIA.html

  • La « dispensation répétée » (repeat dispensing) est définie comme une nouvelle voie pour rendre accessible les médicaments sans avoir à consulter systématiquement les médecins tous les mois[9]. Une forme différente de prescription destinée aux patients chroniques stabilisés permet des traitements sur 12 mois à la condition d’un suivi par le pharmacien par dispensation tous les 28 jours.

Cette procédure représente 2/3 des prescriptions et 80 % des dépenses des médicaments du NHS. La libération du temps médical par le mode rémunération a déjà été démontrée : le paiement à la capitation (principal mode de rémunération des médecins en Angleterre) augmente le taux d’adressage vers d’autres professionnels[10].

Depuis 2009, le service électronique du repeat dispensing[11] permet aux patients, médecins et pharmaciens d’échanger sur le contenu des prescriptions et dispensations répétées et d’éventuelles recommandations.

Au titre du repeat dispensing, les pharmaciens qui ont suivi les formations appropriées reçoivent un montant fixe par pharmacie de £1500 complémentaire à la marge de dispensation.

Ainsi, dans ce pays avec une faible densité médicale[12], le mode de rémunération des pharmaciens a été rendu complémentaire de celui des médecins (capitation et ROSP[13]) dans le cadre de la régulation accrue sur les prix/volumes de médicaments.

 

3. En BELGIQUE

En Belgique, la marge liée au produit continue de coexister avec un honoraire de base

Depuis la réforme mise en œuvre au 1er avril 2010, la rémunération des pharmaciens se compose de trois étages dont les deux premiers sont nécessairement liés à la dispensation :

  • Une marge commerciale liée au prix du produit mais au taux fortement diminués en 2010. L’objectif[14] de cette réforme était de diminuer la dépendance aux prix à hauteur de 20 % de la rémunération, ce qui semble avoir été réussi[15].

Belgique

  • L’honoraire de base par conditionnement délivré, actuellement de 4.16 euros

Ainsi, pour les PFHT < 60 EUR : marge = 4.16 + 6.04%*PFHT

Pour les PFHT > 60 EUR : marge = 3.62 + 2% *(PFHT-60) + 4,16

Cette réforme se différentie de celle signée en France entre la CNAMTS et la FSPF (avenant n°5) notamment sur trois points suivants :

  • L’opération financière est neutre y compris en intégrant les prix des médicaments : en Belgique, tous les montants (honoraires et marge) ont été calculés de manière à obtenir une opération globalement neutre pour l’Etat par le maintien de la marge du réseau.
  • La marge commerciale même reconfigurée en Belgique avec des taux faibles (6.04% et 2 %) ne contient pas de tranches à 0 % de marge[16]
  • Le minimum de perception en Belgique est réel, à hauteur de 4,16 euros par conditionnement.

Bertran CARLIER

 

[1] Au Québec, les services et montant des honoraires sont listés pages 37 à 42 de l’entente 2015-2018 : http://www.ramq.gouv.qc.ca/SiteCollectionDocuments/professionnels/manuels/260-pharmaciens/ententeaqppmsss2015.pdf

[2] Service avancé de 28£ pour une revue de médication en pharmacie et 54£ eu domicile du patient

[3] Parmi les nombreux services améliorés, la vaccination est effectuée par 70 % des officines anglaises. Source : « Sustainability of pharmacy services : advancing global health, International overview of remuneration models for community and hospital pharmacy”, FIP 2015.

[4] Seulement une pharmacie pour 4438 habitants au Québec.

Source : http://www.ciopf.org/Fiches-des-pays/Quebec

[5] Voir page 7de la partie 2 « communication interactive » : http://www.ramq.gouv.qc.ca/SiteCollectionDocuments/professionnels/manuels/260-pharmaciens/000_complet_pharm.pdf

[6] 1 £=1.42 euros

[7] Page 200 : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/114000355.pdf

[8] En France, le code la santé publique fixe une obligation de présence de pharmaciens par tranche de chiffre d’affaires (Article L5125-20).

[9] Selon une communication aux patients des pouvoirs publics : http://www.hscbusiness.hscni.net/pdf/Patient_Information_Leaflet.pdf

[10] « Mode de rémunération des médecins », V. Albouy M. Déprez, Economie et Prévision n°188 (2009/2), La Documentation Française.

[11] https://www.england.nhs.uk/digitaltechnology/wp-content/uploads/sites/31/2015/06/electronic-repeat-dispensing-guidance.pdf

[12] La baisse de la densité médicale en France (298 pour 100 000 habitants en 2014- source Atlas du CNOM) se rapproche de celle de la Grande Bretagne (277 pour 100 000 habitants en 2011- source indexmundi)

[13] La Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) mise en œuvre  en France pour les médecins et pharmaciens s’est inspirée de la mise en œuvre préalable du « pay for performance » au sein du NHS : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/084000596/

[14] Voir : http://www.urppn.be/tinyupload/Communique%20de%20presse%20APB%20fiche%20technique.PDF

[15] La marge dite économique représente  18 % de la rémunération des spécialités pharmaceutiques remboursables contre 77 % à l’honoraire de base.

Source : http://www.inami.fgov.be/fr/professionnels/sante/pharmaciens/Pages/remuneration-pharmaciens-pharmacie-ouverte-public.aspx#.VqD_rXz2YdX

[16] La marge commerciale à 0% concerne en France les PFHT d’une part, entre 0 et 1.91 euros (à partir du 1er janvier 2016), et d’autre part, au-delà de 1500 euros.

Publication 31 mars 2016 par USPO